Author: pyuv
Last saved by: novikov
Company: ФГУП ГРЧЦ

В управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по 
_________________________________
 (наименование территориального управления Роскомнадзора)

Исходящий № | |
Дата заполнения заявления | |

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)

1.

Организационно-правовая форма, полное наименование (для юридического лица)
Фамилия, имя, отчество (для индивидуального предпринимателя или физического лица)

2. | Почтовый адрес |
3. | Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица) |
4. | Код города, номер телефона |
5. | Код города, номер факса |

6.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)

7.

Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)

8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
9. | Название судна |
10. | Наименование порта регистрации судна (населенный пункт) |
11. | Дата и номер действующего разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) |
12. | Причина прекращения разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) |

Просим прекратить разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) и/или разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) на внутренних водных путях в связи с  ______________
_____________________________________________________________
                                    (указывается причина прекращения разрешения)

Приложение:

1. Доверенность, подтверждающая полномочия 
на представление интересов совладельцев судна 
(в случае нахождения судна в долевой собственности), и/или доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя, и/или нотариально удостоверенную доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.

Руководитель*

                              М.П.

__________________
(подпись)

____________________
(инициалы, фамилия)

*  В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица